Удаление и пластика рубцов
Рубцы кожи есть практически у каждого человека. Они возникают в результате различных травм (порезы, ожоги, ссадины), операций, заживления ран на фоне различных заболеваний (трофические язвы, пролежни и т.д.).
Существует несметное количество способов борьбы с рубцами, но классическим можно считать считать следующий подход. Первое - это оперативное лечение, включающее в себя удаление рубца и пластику местными тканями. Второе - это использование различных противорубцовых препаратов и физитерапевтических процедур. Третье - специальное компрессионное белье на область рубца. Сочетание данных методов приводит к формированию приемлемого в эстетическом плане рубца.
В тоже время одной из задач эстетической хирургии является выполнение операций, которые не приведут к образованию в зоне разреза заметных и уродливых рубцов. Практически все операции для коррекции возрастных изменений отработаны, соблюдая вышеуказанный принцип. Ведь устранение каких либо эстетических недостатков с заметными рубцами неприемлемо и не вызовет радости со стороны пациента. Например, можно создать красивые контуры живота и при этом сделать заметный рубец в его центре. Поэтому рубец после абдоминопластики “прячется” в области зоны бикини. Это несколько усложняет операцию, но способствует оптимальному результату.
Рассмотрим оперативное лечение рубцов. Самый простой способ иссечь (удалить) рубец скальпелем линейно огибая его контуры. После этого образовавшаяся рана зашивается в линию. Несмотря на простоту операции, она может быть неудачной если не учитывать некоторые моменты. Один из них - это направление разреза. В коже человека существуют так называемые линии натяжения (Линии Лангера). Если проводить разрез кожи вдоль этих линий - возможна гипертрофия рубца из-за постоянного его натяжения и травматизации. Важно именно пересечение линий, тогда натяжения не будет. В большинстве своем линии Лангера идут вдоль оси конечностей и тела. Таким образом необходимо выполнять разрез поперек оси конечности. Другой момент, который нужно учитывать, заключается в площади иссекаемого рубца. Иногда рубец настолько большой, что если его удалить, то оставшуюся кожу не стянуть над раной. Также надо учитывать точное сопоставление краев раны после удаления рубца. Если этого не сделать, то избыточный рубец вырастет вновь.
Более сложные способы удаления рубцов - кожная пластика различными лоскутами. Но и в этом способе существуют более простые и более сложные методы. Например, при линейном рубце можно выполнить так называемую Z-пластику или пластику треугольными лоскутами, когда линия рубца “ломается” и за счет этого разгружается продольная ось рубца. В итоге он не травмируется и не гипертрофируется. Еще сложнее способы связаны с перемещением лоскутов из окружающих тканей, например, ротационных языкообразных, ромбовидных, трапециевидных и др. Также лоскуты могут отличаться по толщине (кожа с подкожной клетчаткой, с фасцией, с мышцей). Сложные лоскуты применяются при коррекции тяжелых рубцовых деформаций кожи и рубцовых контрактур, которые ограничивают движение в руках и ногах, шее, мешают правильному формированию тела у детей.
В лечении рубцов применяется пересадка собственной кожи - аутодермопластика. Ее используют, когда рубцы достаточно большие по площади, и не возможно стянуть и ушить рану после их удаления. Она применяется чаще всего у пациентов с послеожоговыми рубцами и может быть осуществлена за счет пересадки тонкого расщепленного слоя кожи (0,3 мм) и более толстого или полнослойного (1 мм). Второй вариант более предпочтителен так как толстый лоску обладает большей эластчностью и может быть использован в области суставов, век, кистей. Но ограничивает его применение то, что в месте его взятия образуется дефект кожи, который не заживет самостоятельно. Поэтому его нужно либо ушивать, либо на его место пересаживать расщепленный трансплантат. В тоже время на месте взятия расщепленного трансплантата образуется поверхностная рана, которая заживёт спонтанно (самостоятельно). Отрицательным моментом аутодермопластики является то, что пересаженная кожа отличается от той, которая находится в области рубца и в дальнейшем она также подвергается рубцеванию. Кроме того, образуется рана в области донорского места, где забирался трансплантат. При заживлении этой раны образуется пигментированный участок и не исключено, что на нем тоже могут появиться рубцы.
Экспандерная дермотензия - это введение под кожу и другие мягкие ткани специального силиконового баллона, в который в течение примерно месяца нагнетается жидкость периодическими инъекциями в приемный порт.
Силиконовый экспандер безопасен для организма. Его нахождение в тканях не вызывает аллергических реакций. Устанавливается это устройство через маленький разрез 3-4 см. Вначале формируется полость под экспандер, соответствующая его размеру и далее вводится сам экспандер. Отдельно устанавливается приемный порт, через который в дальнейшем выполняется введение раствора. Приемный порт соединяется трубочкой с основным баллоном. Затем, через неделю после операции, начинается введение жидкости. Осуществляется инъекция через кожу в приемный порт и вводится физиологический раствор натрия хлорида из расчета 1/10-1/20 объема экспандера. Такие инъекции выполняют примерно 2 раза в неделю в течение 1-1,5 месяцев и достигают требуемый объем, который может составлять 50-500 мл. Растянутая над экспандером кожа используется для перемещения ее на область рубца, который предварительно иссекается на приемлемом протяжении.
Существуют и другие более редкие способы устранения рубцов и рубцовых контрактур. В любом случае хирург выбирает наиболее оптимальный способ с учетом особенностей рубца, его расположения на теле, предпочтений пациента и возможностей самого врача.
После операции желательно сразу начать использовать компрессионное белье. Это может быть рукав, шорты, перчатка и т.д. В любом случае необходима компрессия для снижения кровотока в формируемом послеоперационном рубце. Это снижает вероятность избыточного рубцового раста.
Когда стихнут воспалительные явления, можно начинать консервативные мероприятия, которые включают в себя различные косметические и физиотерапевтические процедуры. Используются фонофорез с гидрокортизоном, противорубцовые мази и крема (Контрактубекс, Дерматикс, Кело-кот, Ферменкол и др.), силиконовые пластины (Мепеформ, Силпласт, Эпиформ и др.), инъекции гормональных препаратов в рубец (Кеналог-40, Дипроспан), криотерапия и т.д.
Все это в комплексе приводит к снижению избыточного рубцового роста. Рубец формируется тонким и не выступает над окружающими тканями.